Apellido Paterno
Apellido Materno
No. expediente
No. cédula
Nombre (s)
Fecha de nacimiento
Género
Femenino
Masculino
Número de teléfono
Dirección
Número de teléfono auxiliar
Ocupación
Discapacidad
Sí
No
Antecedentes médicos
Antecedentes familiares
Enfermedades previas
Cirugías
Alergias
Medicado actualmente
Especifíque
